Il ruolo della nutrizione nei bambini con cancro

La nutrizione è la fonte equilibrata di energia e sostanze nutritive necessarie per le reazioni biochimiche cellulari e la protezione contro i danni. Il nostro organismo può immagazzinare i nutrienti in pool strutturali e funzionali (ossa, muscoli, tessuto adiposo, fegato), che si rendono disponibili nei momenti di bisogno. Una gamma di nutrienti è resa disponibile anche come prodotto dell'attività metabolica del microbioma in quantità significative, ma indeterminate.
A diverse età e fasi della vita, i fabbisogni energetici e nutritivi cambiano. Durante l'infanzia, l'alimentazione è fondamentale per garantire una crescita lineare, la pubertà, una composizione corporea equilibrata ed il mantenimento della salute. L'incapacità di accedere all'energia e ai nutrienti richiesti porta a una composizione corporea anormale e, di conseguenza, a potenziali patologie. D'altro canto, il consumo di alimenti che apportano calorie in eccesso porta ad un aumento di peso e massa grassa. La disregolazione metabolica nelle persone in sovrappeso e obese altera l'omeostasi corporea ed è correlata all'aumento della morbilità (frequenza percentuale di una malattia in una comunità) e della mortalità.
Il cancro rappresenta una condizione estremamente stressante per l'organismo, che richiede prestazioni adeguate per far fronte alla malattia. La malnutrizione si verifica frequentemente nei bambini con cancro, con una prevalenza riportata che varia dal 5 al 48% ed è correlato a molti fattori: tipo e stadio del tumore, intensità del trattamento, fattori dell'ospite (cellule umane), nonché stato socio-economico della famiglia. L'alterazione della composizione corporea durante la terapia del cancro può comportare un aumento delle infezioni, disfunzione d'organo, farmacocinetica alterata, scarsa qualità della vita e comparsa di comorbidità (presenza di una patologia accessoria durante il decorso clinico di una patologia).
Per migliorare i risultati nei bambini con cancro, è essenziale focalizzare l'attenzione sull'assistenza nutrizionale. Capire "cosa sono i bambini" (composizione corporea), "cosa mangiano" (qualità della dieta) e "cosa possono fare" (performance status) sono parte integrante del processo di cura globale.

Valutazione dello stato nutrizionale dei bambini con cancro

Tradizionalmente, la valutazione nutrizionale si basa su misure antropometriche, esami biochimici, valutazione clinica e assunzione dietetica. La valutazione è un processo dinamico per il quale non esistono linee guida cliniche standard ed è richiesta in ogni fase del decorso della malattia: diagnosi, trattamento e follow-up post-terapia.
Il Nutrition Working Group (NWG) dell'International Society of Pediatric Oncology (SIOP), comitato di oncologia pediatrica nei paesi in via di sviluppo raccomanda un metodo standardizzato di valutazione nutrizionale per i bambini con cancro, con particolare attenzione alla facilità di somministrazione e al rapporto costo/efficacia.
Il NWG raccomanda che la valutazione nutrizionale minima includa peso, altezza e circonferenza medio-superiore del braccio (MUAC), calcolo dell'indice di massa corporea (BMI), tracciato sui grafici di crescita dell'OMS per determinare il percentile appropriato o Z-score per altezza per età (H/A), peso per età (W/A), peso per altezza (W/H), BMI per età (BMI/A), MUAC per età (MUAC/A) e spessore della plica cutanea del tricipite (TSFT) per età (TSFT/A). Il punteggio Z determina se il bambino è rachitico (carenza di vitamina D con conseguente disturbi nella maturazione ossea e relative deformità), sottopeso o gravemente malnutrito.
Sebbene la classificazione dello stato nutrizionale in base al peso e all'altezza non sia affidabile per i bambini con cancro poiché le misure del peso possono essere compromesse da grandi masse tumorali, stato di idratazione e organomegalia, sono disponibili diversi metodi/test. La prima è l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), considerata il gold standard clinico per valutare la composizione corporea, misurazione della proporzione di massa grassa, massa magra e contenuto di minerali ossei. Tuttavia, questo metodo sofisticato non è facilmente disponibile nella pratica clinica di routine. In secondo luogo, MUAC è un test rapido, facile e sensibile per misurare la muscolatura, le riserve proteiche disponibili, la massa corporea magra e allo stesso tempo è indipendente da masse tumorali addominali, guadagni temporanei di acqua corporea totale ed etnia. SIOP raccomanda che MUAC dovrebbe essere utilizzato come misura antropometrica nei bambini con tumori maligni. Inoltre, molti parametri biochimici possono aggiungere informazioni sullo stato nutrizionale di un paziente. Certamente, la valutazione clinica dei malati di cancro rimane essenziale per rilevare segni di malnutrizione; questi includono la presenza di atrofia muscolare, perdita o eccesso di grasso sottocutaneo, presenza di edema, secchezza delle mucose e alterazioni dei capelli. I medici dovrebbero anche considerare le condizioni che possono influenzare l'assunzione di cibo per via orale, come l'incapacità di masticare e deglutire, perdita di appetito, vomito, diarrea, costipazione, indigestione o mucosite grave. La seguente tabella riassume i fattori anamnestici ad alto rischio di malnutrizione nei bambini con cancro che devono essere valutati routinariamente a partire dalla storia clinica.

I bambini malati di cancro richiedono una dieta completa e varia, adeguata nel contenuto proteico ed energetico durante il trattamento. Pertanto, è necessaria una storia dietetica completa per una valutazione nutrizionale, compreso l'assunzione di macro e micronutrienti, avversioni alimentari, allergie o intolleranze, modelli alimentari attuali, comportamento familiare e igiene alimentare a casa. Questa valutazione completa viene eseguita al meglio da personale esperto come dietisti o nutrizionisti clinici, che dovrebbero seguire il paziente durante l'intero periodo di trattamento e dopo la sua conclusione.
L'assunzione raccomandata di macronutrienti per i bambini si basa su intervalli dietetici accettabili di macronutrienti (AMDR), che si basano su intervalli percentuali delle calorie totali. Per il grasso, si consiglia dal 30% al 40% tra 1 e 3 anni e dal 25% al ​​35% tra 4 e 18 anni; mentre dal 45% al ​​65% dell'energia dovrebbe provenire dai carboidrati e dal 10% al 35% dalle proteine, tra 1 e 3 anni si raccomanda un apporto proteico dal 5% al ​​20%. 8 , 18 Non ci sono raccomandazioni specifiche modificate per l'assunzione di nutrienti nei bambini con cancro, ma le diete dovrebbero essere adattate per soddisfare le esigenze dei pazienti e modificate durante le diverse fasi della terapia, al fine di garantire una crescita e uno sviluppo adeguati e fornire interventi appropriati.
Il follow-up con un dietologo dovrebbe consistere in una strategia di supporto nutrizionale adattata alle esigenze nutrizionali individuali del paziente, allo stato nutrizionale, alla funzione gastrointestinale e agli effetti collaterali del trattamento in corso o previsti. Il dietologo dovrebbe anche fornire una continua educazione nutrizionale. 8 Infine, si raccomanda che i pazienti ad alto rischio di malnutrizione siano seguiti molto attentamente.

Nutrizione orale, enterale e parenterale

Il modo migliore per nutrire i bambini malati di cancro è attraverso il tratto gastrointestinale, che ha anche l'importante vantaggio di mantenere l'integrità della mucosa intestinale e del microbioma.
Le esigenze dei pazienti con cancro generalmente corrispondono a quelle dei bambini della stessa età e sesso. La maggior parte dei bambini con il cancro non è in una condizione ipermetabolica, quindi non richiede un'eccessiva assunzione di nutrienti.
La consulenza nutrizionale da parte di un dietologo esperto è considerata sufficiente se un paziente è adeguatamente nutrito, non perde peso e consuma almeno il 60% dell'apporto nutritivo raccomandato. Dovrebbe essere fornita anche consulenza con la famiglia per quanto riguarda l'igiene alimentare, la spesa alimentare, la cucina e le dimensioni delle porzioni. L'uso di una dieta neutropenica restrittiva (per dieta neutropenica si intende, igenicamente, una dieta a bassa carica microbica, cioè tendente alla sterilità) non ha dimostrato di essere superiore alle diete regolari per quanto riguarda la manipolazione sicura degli alimenti.
Gli integratori orali sono indicati quando il paziente ha un rischio nutrizionale moderato o non è in grado di soddisfare completamente il fabbisogno giornaliero per via orale. A tale scopo possono essere suggerite integrazioni commerciali (liquide, semisolide o in polvere), alimenti ad alta densità energetica o alimenti terapeutici pronti all'uso. Anche gli alimenti regionali ricchi di nutrienti e gli integratori fatti in casa possono essere incoraggiati poiché sono meno costosi, disponibili, meno lavorati e solitamente meglio tollerati rispetto alle formule commerciali.
La nutrizione enterale (EN) mediante sondino è indicata quando il fabbisogno energetico e nutrizionale non è soddisfatto dall'assunzione orale in un paziente con un intestino funzionante. Le principali indicazioni generalmente accettate per EN sono i pazienti gravemente deperiti; pazienti che arrivano a soddisfare meno del 60% del loro fabbisogno nutrizionale stimato per via orale per più di cinque giorni consecutivi; pazienti con una perdita di peso superiore al 5% dalla diagnosi; pazienti con una diminuzione maggiore del 10% della circonferenza medio-superiore del braccio (MUAC) dalla diagnosi.
EN è un metodo sicuro ed efficace per trattare o prevenire la malnutrizione grave. Spesso, il principale ostacolo all'uso di questa strategia terapeutica è la resistenza dei genitori. Le complicanze del posizionamento e dell'uso del sondino nasogastrico sono rare e includono: posizionamento errato, infezione e irritazione locali, ulcerazione della mucosa, aspirazione con infezioni respiratorie, ostruzione meccanica, disfagia (difficoltà a deglutire, cioè ad ingoiare) e nausea.
Il tipo e le dimensioni dei tubi, i metodi di nutrizione enterale (bolo o continua) e il tipo di formula (polimerica standard, concentrata, semi-elementale o elementare) devono essere adattati alle esigenze e alle caratteristiche cliniche dei pazienti (ad esempio, le formule semi-elementali o elementari sono indicate per i bambini con digestione e assorbimento intestinale gravemente compromessi).
La nutrizione parenterale (PN) consiste nella somministrazione di soluzioni endovenose contenenti macronutrienti (proteine, carboidrati e grassi) e micronutrienti (vitamine e minerali) attraverso un catetere venoso centrale (CVC) o un accesso periferico. Il suo scopo è quello di fornire un'alimentazione adeguata nei bambini quando quella enterale è impossibile, inadeguata o clinicamente controindicata, come nei bambini con ostruzione intestinale o ileo paralitico, vomito intrattabile o diarrea, mucosite grave, malattia del trapianto contro l'ospite intestinale (GVHD), emorragia acuta, pancreatite grave, enterite da radiazioni o perforazione gastrointestinale.
Molteplici condizioni e fattori correlati al trattamento possono contribuire all'insulto intestinale e influenzare lo stato nutrizionale dei bambini con cancro. Ciò può provocare alterazioni delle funzioni di assorbimento e di secrezione della mucosa intestinale, emorragie, dismotilità intestinale o insufficienza intestinale.
Le possibili complicanze legate all'uso della PN sono:

1. complicanze meccaniche o legate all'attrezzatura, come trombosi CVC, rottura, occlusione o dislocazione;
2. complicanze infettive, ad esempio infezioni associate a CVC;
3. complicanze metaboliche, come carenza o eccesso di componenti della nutrizione parenterale (ipertrigliceridemia e iperglicemia), squilibrio acido-base o elettrolitico, problemi di interazione farmacologica o di compatibilità, malattia epatica associata a insufficienza intestinale, sindrome da rialimentazione.

Per questi motivi, i pazienti sottoposti a PN dovrebbero essere attentamente monitorati per identificare immediatamente possibili problemi. Lo stato nutrizionale necessita di una rivalutazione continua, compresa la valutazione subclinica delle carenze di vitamine e oligoelementi.
La gestione ottimale comprende anche la rimozione dei fattori che precipitano o contribuiscono all'insufficienza intestinale (ad esempio infezioni, farmaci), soprattutto nei bambini sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche o terapia farmacologica di supporto per ridurre i sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea, dolore addominale). Dovrebbe essere coinvolto un nutrizionista clinico esperto per determinare gli obiettivi specifici del fabbisogno energetico e proteico. Sebbene sia necessario mantenere un equilibrio adeguato all'età di carboidrati, proteine ​​e grassi, i cambiamenti metabolici nei bambini con cancro possono influenzare i bisogni individuali. Va evitato un apporto eccessivo di calorie, ma è fondamentale anche garantire un adeguato apporto proteico.
Dovrebbero essere prese misure per evitare l'iperglicemia, prevenire la carenza di acidi grassi essenziali, ridurre al minimo il rischio di malattie epatiche associate a insufficienza intestinale, ad esempio evitando un eccessivo apporto calorico di PN. L'alimentazione enterale minima, quando disponibile, può aiutare a ripristinare un microbioma sano, il cui ruolo sembra essenziale per la funzione intestinale e il mantenimento della salute globale dell'intero organismo.
Infine, la PN dovrebbe essere interrotta non appena le condizioni cliniche lo consentano.

Esiti del cancro nei bambini con malnutrizione nei Paesi ad alto reddito

Per comprendere l'impatto della malnutrizione sugli esiti dei bambini con cancro, è obbligatorio utilizzare metodi standardizzati per la valutazione dello stato nutrizionale e ripetute rivalutazioni durante e dopo il trattamento. L'indice di massa corporea (BMI) può essere fuorviante in quanto non distingue il muscolo (massa "magra") dall' adipe (massa "grassa"). Inoltre, i tessuti e il peso corporeo possono essere influenzati dalle masse tumorali e dalla ritenzione idrica (tendenza a ritenere liquidi nell'organismo.) La misurazione della circonferenza medio-superiore del braccio (MUAC) non è ancora utilizzata di routine nella pratica clinica e l' assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), utilizzata per valutare la composizione corporea, ha una disponibilità limitata anche nei Paesi ad alto reddito.
Questi problemi metodologici sono alla base di gran parte della variabilità riportata nella prevalenza della malnutrizione nei bambini con cancro nei Paesi ad alto reddito. La mancanza di dati longitudinali che monitorino lo stato nutrizionale durante o dopo il trattamento rende difficile trarre conclusioni sull' impatto della nutrizione sugli esiti clinici.
Nei Paesi ad alto reddito molta attenzione è stata focalizzata sull'impatto dell'obesità sugli esiti clinici nei bambini con malattia maligna. In recenti analisi è stato dimostrato che un BMI più elevato è associato a un tasso di mortalità significativamente maggiore. Esistono anche altre associazioni tra BMI elevato e tossicità correlata al trattamento nei bambini con leucemia linfoblastica acuta, osteonecrosi, epatotossicità, pancreatite e maggiore incidenza di eventi avversi durante la chemioterapia. Inoltre, è stato suggerito un legame tra obesità e tassi più elevati di infezione mortale e maggiore mortalità correlata al trattamento.
Pochi studi hanno esaminato la relazione tra denutrizione ed esiti nei bambini affetti da cancro nei Paesi ad alto reddito. Uno studio dei Paesi Bassi ha riportato un'associazione tra denutrizione, definita dal BMI, identificata nel 5% dei bambini alla diagnosi, con un tasso di sopravvivenza inferiore. Gli autori hanno scoperto che la perdita di peso durante il trattamento era associata all'aumentata presenza di episodi neutropenici febbrili con batteriemia. Anche l'impatto della denutrizione è continuato con il progredire del trattamento. Considerazioni simili sono state riportate da altri studi che hanno concluso che una valutazione personalizzata del rischio nutrizionale alla diagnosi e un attento monitoraggio dello stato nutrizionale sono fondamentali per garantire un intervento nutrizionale tempestivo e personalizzato, che può potenzialmente migliorare la tolleranza alla chemioterapia e la sopravvivenza, prevenendo a sua volta il ricovero prolungato per infezioni. In una recente revisione, inoltre, è stato sottolineato come essere all'estremo opposto dell'indice di massa corporea (sottopeso o obeso) sia associato a esiti e tossicità peggiori nei bambini con leucemia o sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche.
I trattamenti contro il cancro possono influenzare non solo il BMI, ma possono anche causare cambiamenti in altri compartimenti corporei. La sarcopenia (perdita di massa muscolare) è stata segnalata in particolare nei bambini con LLA (leucemia linfoblastica acuta), all'inizio della terapia e senza ripristino entro la fine del trattamento. L'obesità sarcopenica è ben descritta nei sopravvissuti al trapianto di cellule staminali emopoietiche, dopo irradiazione corporea totale (TBI), così come nei sopravvissuti a lungo termine alla LLA. Una conseguenza di questa condizione è che l'eccesso di grasso viscerale e la massa muscolare e scheletrica inadeguata possono portare alla sindrome metabolica e alle malattie cardiovascolari nei sopravvissuti al cancro infantile.
Il contenuto di minerali ossei è un altro compartimento del corpo che è influenzato negativamente dal cancro pediatrico e dal suo trattamento. Questo è particolarmente importante perché circa il 40% della massa ossea si accumula durante l'infanzia e l'adolescenza. La maggior parte degli studi sui bambini con cancro sono stati condotti su quelli con LLA. Questi pazienti presentano spesso osteopenia alla diagnosi, che diventa più pronunciata durante il trattamento. È associato a fratture vertebrali prevalenti, che sono spesso clinicamente non riconosciute. L'osteopenia nei bambini con cancro non è limitata a quelli con ALL, ma anche a quelli con tumori solidi e cerebrali. Questa condizione ha un impatto negativo sulla qualità della vita, poiché comporta dolore, limitazioni nei movimenti e peggiori prestazioni nelle attività fisiche.
Il livello di nutrimento può influenzare la disponibilità del farmaco, in termini di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione. La chemioterapia può causare una perdita di tessuto adiposo e massa magra, mentre il volume del fluido extracellulare può aumentare, modificando la distribuzione del farmaco.
Nella malnutrizione proteico-calorica sono alterate alcune funzioni ossidative del fegato. Il ridotto apporto proteico e la carenza proteica diminuiscono il flusso ematico renale, la filtrazione glomerulare e la secrezione tubulare renale. Di conseguenza, la clearance (volume di plasma o di sangue che un organo riesce a depurare da una sostanza) di alcuni farmaci, come il metotrexato e la vincristina, può essere ridotta, aumentando gli effetti avversi. Inoltre, esiste un possibile aumento del rischio di tossicità cardiovascolare nei pazienti malnutriti che ricevono antracicline. I pazienti sottopeso sperimentano anche un tasso significativamente più elevato di tossicità correlate alla chemioterapia, come mielosoppressione profonda e neutropenia febbrile, che possono essere il risultato di una maggiore esposizione alla chemioterapia. Un appropriato intervento nutrizionale può mitigare alcune alterazioni del metabolismo dei farmaci.
I cambiamenti nella composizione corporea e nella funzione degli organi nei pazienti obesi possono alterare il legame alle proteine ​​sieriche, il metabolismo e la funzione renale. Ad esempio, i farmaci idrosolubili (idrofili) hanno un volume totale di distribuzione inferiore e i farmaci lipofili hanno un volume di distribuzione più elevato.
Nonostante molti metodi possibili (dosaggio in base al peso corporeo ideale, in base al peso corporeo aggiustato e dose capping arbitraria), non è facile trovare la dose appropriata di chemioterapia nei pazienti obesi, ma dovrebbe essere considerata caso per caso, in base al paziente specifico e le caratteristiche del farmaco (ossia, volume di distribuzione, lipofilia, legame alle proteine, eliminazione renale). Infine, una maggiore superficie corporea è associata ad un aumentato rischio di cardiotossicità correlata alle antracicline.

FONTE