Malattia di Mikulicz nei Bambini con Emofilia Acquisita di Tipo A: Un Caso Raro di Coinvolgimento del Sistema Immunitario

La malattia di Mikulicz è una condizione rara che fa parte delle malattie correlate all'IgG4 (IgG4-RD), caratterizzata da dacrioadenite e sialoadenite, ovvero l'infiammazione cronica delle ghiandole lacrimali e salivari. Le IgG4-RD sono malattie sistemiche caratterizzate dalla presenza di lesioni tumoriformi, infiltrazioni linfoplasmacitiche dense, fibrosi a forma di storiforme, e livelli elevati di IgG4 nel siero. Sebbene siano più comuni nei soggetti adulti, possono anche presentarsi in età pediatrica, come dimostrato in questo caso clinico di una paziente di 11 anni.
La condizione è ulteriormente complicata dall'emofilia acquisita di tipo A (AHA), una malattia autoimmune rara causata da autoanticorpi contro il fattore VIII della coagulazione, che ne neutralizzano la funzione e portano a episodi di sanguinamento. L'AHA è solitamente osservata negli anziani, ma può anche presentarsi nei bambini. La combinazione di IgG4-RD e AHA è estremamente rara, soprattutto nei pazienti pediatrici.

Descrizione del Caso Clinico

La paziente in questione è una bambina di 11 anni appartenente a una minoranza etnica, che si è presentata con un gonfiore intermittente delle palpebre superiori e delle aree del collo, della durata di circa 8 mesi. L'esame clinico ha rivelato ghiandole sottomandibolari e sottolinguali ingrandite, dolenti e mobili, insieme a lesioni palpabili nelle fosse lacrimali. L'ecografia del collo ha evidenziato l'ingrandimento bilaterale delle ghiandole salivari con parenchima ipoecogeno irregolare, mentre la risonanza magnetica maxillo-facciale ha mostrato l'ingrandimento delle ghiandole lacrimali e salivari.
Gli esami di laboratorio hanno rilevato un tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) prolungato (80,9 secondi), un'attività del fattore VIII marcatamente ridotta (0,6%) e un alto titolo di inibitore del FVIII (480 unità Bethesda/mL). Inoltre, i livelli sierici di IgG4 erano significativamente aumentati (1005,68 mg/dL). La biopsia della ghiandola sottomandibolare sinistra ha mostrato un'importante infiltrazione linfoplasmacitica con eosinofili sparsi. La colorazione immunoistochimica ha rivelato numerose plasmacellule IgG4-positive, confermando la diagnosi di IgG4-RD.

Trattamento e Gestione

Dopo la diagnosi, la paziente è stata trattata con corticosteroidi e farmaci per gestire l'emofilia acquisita. Il trattamento ha incluso la somministrazione di plasma fresco congelato, fattore VII ricombinante e metilprednisolone per via endovenosa, oltre al ciclofosfamide per via orale. Dopo alcuni giorni, i sintomi si sono ridotti significativamente, con un ritorno alla normalità dei livelli di APTT e un miglioramento delle dimensioni delle ghiandole lacrimali e salivari. Tuttavia, la paziente è stata ricoverata nuovamente dopo 18 giorni a causa di un nuovo episodio di gonfiore, attribuito alla non aderenza al trattamento prescritto. Dopo un'ulteriore settimana di trattamento con prednisolone e ciclofosfamide, le condizioni sono migliorate, ma purtroppo la paziente è deceduta dopo 24 mesi, non avendo seguito il trattamento e utilizzando rimedi a base di erbe.

Discussione

Le malattie correlate all'IgG4 possono coinvolgere vari organi e sono caratterizzate da livelli elevati di IgG4 nel siero e da un'infiltrazione significativa di plasmacellule IgG4-positive nei tessuti colpiti. La malattia di Mikulicz è una manifestazione specifica delle IgG4-RD che coinvolge simmetricamente le ghiandole lacrimali, parotidi e sottomandibolari. Sebbene sia stata descritta principalmente in adulti, questa malattia può anche colpire i bambini, con un'età media di presentazione di circa 13 anni e una predominanza nelle femmine.
L'emofilia acquisita di tipo A è una malattia autoimmune che si manifesta con la produzione di autoanticorpi contro il fattore VIII della coagulazione, portando a episodi di sanguinamento severi. In questo caso, la compresenza di AHA e IgG4-RD ha complicato il quadro clinico, richiedendo un trattamento aggressivo per controllare i sintomi e prevenire complicazioni potenzialmente fatali. La gestione dell'AHA si è basata sull'uso di corticosteroidi e altri agenti immunosoppressivi per ridurre la produzione di autoanticorpi e ripristinare i livelli di fattore VIII.
La letteratura suggerisce che la compresenza di AHA e IgG4-RD è rara, ma non sconosciuta. In diversi casi, è stata osservata una correlazione tra livelli elevati di IgG4 e la produzione di autoanticorpi contro il fattore VIII, suggerendo un possibile legame patogenetico tra queste due condizioni. Sebbene la patogenesi esatta rimanga incerta, è stato ipotizzato che la proliferazione policlonale di plasmacellule IgG4-positive possa contribuire alla produzione degli autoanticorpi.

Conclusioni

Questo caso clinico evidenzia la complessità della gestione delle IgG4-RD nei pazienti pediatrici, soprattutto quando sono complicate dall'emofilia acquisita di tipo A. La diagnosi tempestiva e il trattamento adeguato sono essenziali per migliorare la prognosi e ridurre le complicazioni. Sebbene i corticosteroidi rimangano il trattamento di prima linea, è importante riconoscere la necessità di un approccio personalizzato e multidisciplinare per gestire efficacemente queste condizioni rare e complesse. La documentazione di casi come questo può contribuire a una migliore comprensione della patogenesi di queste malattie e a sviluppare trattamenti più efficaci in futuro.